TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO CHIRURGICO SINDROMI FEMORO-ROTULEE

TRATTAMENTO CHIRURGICO SINDROMI FEMORO-ROTULEE

La biomeccanica del ginocchio e il meccanismo dell’articolazione femoro-rotulea condizionano il trattamento e la prognosi dei disordini femoro-rotulei.

Normalmente gli interventi operatori sono diretti al riallineamento della capsula del ginocchio e a migliorare la biomeccanica della rotula rispetto al solco femorale influenzando, in tal modo, la funzione in toto del ginocchio.

Procedure chirurgiche:

La riabilitazione, l’uso di tutori di posizionamento rotuleo, lo stretching della catena anteriore e posteriore e il riallineamento muscolare dovrebbero costituire il trattamento iniziale della maggior parte dei disordini femoro-rotulei; spesso però alcune patologie hanno un carattere progressivo o congenito che necessitano di un intervento chirurgico per la loro correzione.

La comprensione accurata delle forze coinvolte nello spostamento della rotula è essenziale per capire la ragione della procedura chirurgica scelta. Una volta eseguita tale analisi, il chirurgo che si avvicina all’articolazione può scegliere di operare sulle forze statiche o dinamiche che la regolano e spesso l’ordine di progressione parte da un intervento sui meccanismi di stabilizzazione statica per diverse ragioni:

1) la riabilitazione dopo i release statici e le procedure di riallineamento statico sembra essere molto più veloce della riabilitazione dopo procedure di riallineamento dinamico.

2) I risultati dell’intervento chirurgico sono immediatamente visibili e possono essere valutati senza che il paziente contragga attivamente il muscolo

3) I riallineamenti statici si basano su modifiche meccaniche e non dipendono tanto dalla riabilitazione o rieducazione dei gruppi muscolari quanto le procedure di riallineamento dinamico

PROCEDURE DI RIALLINEAMENTO STATICO

Molto spesso gli interventi di riallineamento statico sono eseguiti in combinazione con gli interventi di riallineamento dinamico; è raro infatti che il chirurgo esegua un solo intervento e spesso questi sono eseguiti in tandem.

Inoltre, la forza statica stabilizzante che predomina sull’articolazione è quella della geometria ossea femoro-rotulea e, non esistendo attualmente procedure chirurgiche per modificare tale geometria, gli interventi di riallineamento statico vengono eseguiti principalmente a carico delle strutture legamentose o sul tubercolo tibiale distale.

1) Release del retinacolo laterale

Quando il referto radiografico o l’impressione clinica rivelano che la rotula si sposta troppo lateralmente in seguito ad un’eccessiva tensione laterale, viene spesso eseguita una liberazione chirurgica del retinacolo laterale.

Questa può essere eseguita in diverse modalità (anche se la più comune è quella dell’artroscopia) e consiste nella sezione trasversale o nel taglio di tutte le strutture laterali che provvedono alla stabilità statica rotulea, compresi i legamenti femoro-rotulei laterali, la sinovia laterale e una porzione del vasto laterale (release meno aggressivi possono non condurre ad un’effettiva liberazione laterale).

Per la completa riuscita dell’intervento sono essenziali alcune componenti chiave, tra cui:

a) adeguato controllo dell’emartro post operatorio;

b) inizio precoce della facilitazione del quadricipite;

c) mobilizzazione mediale della rotula per prevenire la retrazione cicatriziale laterale e la fibrosi;

Questa procedura presenta molte possibili complicazioni tra cui :

a) il mancato ottenimento di un’adeguata release iniziale e un immediato ritorno allo spostamento laterale e della patologia rotulea;

b) l’emartro postoperatorio che potrebbe rallentare la guarigione;

c) una cicatrizzazione eccessiva o il rilassamento muscolare dovuti ad una riabilitazione poco efficace;

d)una lisi eccessiva, specie in direzione prossimale all’interno dello stesso VL, può portare ad una sub-lussazione mediale della rotula.

Nonostante questo però, l’aspetto più interessante di questo procedimento è che se scelta la giusta condizione , la percentuale di riuscita è molto alta avvicinandosi a risultati da buoni ad eccellenti nel 90% dei casi ; perciò data la sua alta percentuale di riuscita e la sua bassa morbilità questo intervento chirurgico è diventato quello più comunemente usato per la rotula (naturalmente quando le condizioni lo permettono).

2)Interventi di riallineamento distale

La modifica dello spostamento biomeccanico dell’articolazione femoro-rotuela con un intervento di riallineamento distale è una procedura molto comune che implica la modifica dell’angolo Q.

Diverse sono le tecniche chirurgiche usate per cambiare l’inserzione del tendine rotuleo alla tuberosità tibiale e alterare così lo spostamento meccanico della rotula; tutte comunque richiedono una qualche forma d’osteotomia e metodi di fissazione per riposizionare l’inserzione tibiale e correggere il disordine di spostamento.

Per modificare l’azione dell’articolazione femoro-rotulea mediante il riallineamento distale, il tendine rotuleo deve essere sollevato dalla sua inserzione sulla tuberosità tibiale e spostato medialmente o lateralmente a seconda del disturbo lamentato dal paziente.

Più spesso, comunque, essendo tutti i possibili problemi di rotula, come la lussazione o la sub-lussazione, associati ad un tendine rotuleo inserito troppo lateralmente, il suo trasferimento viene eseguito medialmente.

Poiché il recupero e la riabilitazione veloce dipendono dalla rapida e sicura guarigione del tendine trasferito nel suo nuovo letto, il chirurgo spesso asporta la tuberosità tibiale insieme al tendine, ottenendo in questo modo due evidenti vantaggi:

a) la rapida e sicura guarigione, essendo la guarigione “osso su osso” superiore a quella “tendine su osso”;

b) la facilità di fissazione essendo la maggior parte dei sistemi di fissazione realizzati per la guarigione “osso su osso”.

I problemi che possono insorgere in seguito a questo tipo d’operazioni riguardano un possibile errore di misura nello spostamento del tendine: Se la tuberosità tibiale è mediatizzata troppo, l’angolo Q può diventare negativo e si può verificare una sub-lussazione mediale; viceversa l’insufficiente medializzazione espone a tutti i rischi legati alle operazioni a ginocchio aperto, senza risolvere i problemi del paziente.

Sfortunatamente l’iper o ipo-correzione è solo un possibile problema nei riallineamenti distali; altri due tipi di problemi che possono insorgere infatti sono la presenza di una rotula bassa o ruotata con relative conseguenze sia dal punto di vista biomeccanico che fisio-patologico.